作者：王玉偉 金迪 濰坊市益都中心醫院
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。 導讀很多人認為，緩慢性心律失常應該植入起搏器，快速性心律失常才做射頻消融，但是本文的患者既有長RR間歇、又有房室傳導阻滯，卻被射頻消融治愈，是什么原因讓醫生反其道而行之？請跟隨心內科醫生王乂的腳步，走進今天的故事。
1.院外病史，心悸+暈厥=起搏器？ 0 1老張當年48歲，喜歡打球，不但在同齡人里體格算好的，就是跟年輕人比也不落下風，被戲稱為“勾手老大爺”。
(資料圖片)
初次意外，就發生在運動后，老張感到數分鐘的心悸，并出現了一次暈厥。看到年輕的球友們圍上來噓寒問暖，老張連忙解釋是自己運動過猛，感慨自己不再年輕了，并表示“未來是你們的”。
這次事件就在輕松愉悅的氣氛中被抹了過去，但幾周之后，意外又卷土重來。
老張在家中出現了心悸癥狀，數分鐘后又出現一次暈厥。為避免家人緊張，老張堅決稱自己只是“一不小心滑到了”。雖然老張未再次出現暈厥，但這次心悸的癥狀在接下來好幾天都沒有消退。
老張意識到這次事情鬧大了，得去醫院查查看。
老張好不容易掛上了心內科的專家號，老專家一摸脈搏，說出兩個字“房顫”，接著又吐出一個單詞“Holter”。專家的學生立即操作電腦，告知老張去隔壁的“檢查室”佩戴“動態心電圖”，然后呼叫下一位患者。
經過檢查，老張的情況很復雜，心率有快有慢，有“陣發性房撲、房顫”、心室率達200次/分，有房顫中長達13秒的RR間歇，睡眠中有竇性心律伴房室傳導阻滯。
圖1 房顫伴長RR間歇達12.9秒
圖2 房顫伴快速心室率
圖3 夜間房室傳導阻滯
結果出來后，老張再次咨詢專家，被告知是“慢快綜合征”，屬于“病態竇房結綜合征”，建議“植入起搏器”。
這個結果遭到了老張的嚴詞拒絕，因為他自己以前從來沒有“病態竇房結綜合征”的相應表現，這個診斷實在出乎意料；再想到安裝起搏器后還要定期程控，電量耗竭后還要更換脈沖發生器，自己還年輕，這種更換手術不知道要做幾次……
老張決定“貨比三家”，再咨詢一下其他人，他又走訪了幾家醫院，得到的答案基本都是“病竇、起搏器”。
老張覺得這些專家看病太快，但他不知道這些專家每天得看七八十位患者，能均給他的就診時間就只有幾分鐘。老張決定“劍走偏鋒”，找一個不那么忙的年輕門診醫生，好好聊一聊。
于是他找到了“貌似很有時間”的王乂。
2.病因之一，慢快綜合征or快慢綜合征 0 2王乂的解答果然別出心裁。
老張告訴了王乂自己的就診經歷，王乂更詳細詢問了病史，確認老張之前沒有“病態竇房結綜合征”的表現，并了解到老張對起搏器植入及后續更換的顧慮。
王乂分析心電圖后判斷“您這是‘快慢綜合征’，不是‘慢快綜合征’。”
老張感覺王乂在玩文字游戲：“這兩者有什么區別嗎”。
“區別在于竇房結有沒有問題，在于‘慢’和‘快’哪個是原發的、哪個是繼發的。”王乂的解釋如下。
慢快綜合征竇房結基礎病變有關，多發生于有心臟器質病老年人，平時有癥狀性竇性心動過緩和竇性停搏等病竇綜合征的心電圖表現，反復發生房撲、房顫等快速性房性心律失常。在快速房性心律失常終止時，竇房結功能呈慢性衰竭狀態，出現長RR間期，造成嚴重的緩慢性心律失常。
快慢綜合征的竇房結功能正常，多發生于無器質性心臟病的年輕人，平時無病竇綜合征表現，但有各種主動性的室上性心動過速。室上性心動過速引起竇房結功能一過性抑制發生急性竇房結功能不全，在快速心律失常終止出現一過性的緩慢性心律失常。
老張似懂非懂：“按您的意思，不需要放起搏器？”
王乂解釋道“如果是‘慢快綜合征’，可以選擇在植入永久心臟起搏器后服用抗快速性心律失常藥物，如果要問治療不能控制快速性心律失常，也可以再考慮射頻消融。但‘快慢綜合征’的‘慢’，是‘快’引起的，消除‘快’就能杜絕‘慢’，所以首選射頻消融。”
3.病因之二，房室阻滯&自主神經 0 3在分清了慢快綜合征和快慢綜合征的區別后，老張感覺輕松了不少，至少不用背負起搏器的壓力了，但是王乂又給他潑了一盆冷水。
王乂：“您睡覺那會兒，在竇性心律情況下出現‘房室阻滯’，長RR間歇達7.6秒，這可不是上面那些原因引起的。”
老張有些緊張：“啊，難不成還是需要植入起搏器？”
王乂分析道：“您在發作房顫時，可出現快速心室率達200次/分，說明您的心臟傳導系統沒有結構性損傷；您在夜間出現房室傳導阻滯的同時伴有竇性心律的減慢，很可能是迷走神經張力增加導致竇房結和房室結抑制所致，也就是‘心臟自主神經失衡引起的心動過緩’，可以進行‘心臟神經消融’手術。”
“自主神經？”
“對，自主，不受你控制的。”
“也是消融？”
“對，這種消融的目標是心臟自主神經節叢，可抑制亢進的迷走神經。有多項臨床試驗印證了此手術在自主神經調控失衡相關的緩慢性心律失常和難治性血管迷走性暈厥中的效果。與心臟起搏器植入相比，心臟神經消融術的優勢體現在不需要在體內植入額外的裝置。您對起搏器植入如此排斥，這種手術就可以考慮作為替代治療。”
緩慢性心律失常最常見的原因是減慢心率的藥物(如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、胺碘酮、索他洛爾)、急性心肌梗死(最初48小時)、經導管主動脈瓣置入術或心內手術時無意的傳導系統損傷。治療緩慢性心律失常，起搏器植入往往是最有效選擇。
然而，對于自主神經反射引起暈厥、間歇性緩慢性心律失常的患者，若年齡大于40歲，起搏器植入手術仍被推薦，但在隨機雙盲設計的ISSUE-3研究中，有27%起搏器植入的患者仍有暈厥復發。而且，自主神經失衡導致的反射性暈厥或緩慢性心律失常也可發生在小于40歲的年輕人，目前指南對這類患者缺乏足夠的推薦。對于不愿接受起搏治療的神經反射性暈厥患者和間歇性緩慢性心律失常患者，心臟神經消融術可作為替代治療。
老張想了好久，最終接受了王乂的診治方案。
4.一種消融&另一種消融 0 4老張住院后，進行了阿托品試驗評估竇房結功能。試驗中老張的竇性心律從58次/分加速到92次/分, P-R間期從160ms縮短到130ms，進一步排除病竇綜合征和慢快綜合征，更支持快慢綜合征。
通過術中心臟電生理檢查，進行了肺靜脈隔離消融術和心臟神經消融術，術中消融右前神經節叢和左上神經節叢，消融后患者竇性心律由54次/分加速至71次/分，PR間期由156ms降至124ms，房室結有效不應期由320ms降至280ms，竇房結恢復時間由1480ms降至1240ms。
圖4 心臟神經消融術
在術后三年的隨訪中，老張未再出現心悸和暈厥癥狀，多次復查動態心電圖，均為竇性心律，房室傳導穩定，無任何緩慢或快速心律失常發作。
參考文獻：
[1]Gorev MV, Nardaia SG, Sergeeva OA, et al. Long-term Success of Cardioneuroablation in a Patient with Tachycardia-bradycardia Syndrome and Syncope[J]. J Innov Card Rhythm Manag, 2021;12(10):4715-4719.
[2]姚焰. 心臟神經消融術:心電生理學方興未艾的新領域[J]. 中華心律失常學雜志,2021,25(04): 277-279.
[3]胡鋒, 鄭黎暉, 劉尚雨, 等. 心臟神經消融術對神經反射性緩慢性心律失常的治療價值[J]. 中華心律失常學雜志,2021,25(04):306-310.
